23 後山精神醫師的一天

如果你在看了我昨日的生活記錄之後，感想是這個人的日子過得太悠閒了，那麼，請容許我播放一段昔日在職場上的工作情景，退休至今三個多月了，雖然，依舊讓自己充實而悠閒的過著，偶爾也會懷念起往日在醫院裡的工作時光。

後山精神醫師的一天（2002/05/23）

am 8:00 禪舞

早晨八點多，如果你正好經過精神科的團體活動室，從透明玻璃窗望裡看，一群人正在非洲原住民音樂的催情下，手舞足蹈，「抖動全身的每一個細胞」是這群人此刻心中的最高指導原則，即使是第一次經過的人，也很快的就能夠對於目睹的一切釋懷，因為這裡是精神科病房。

事實上這只是禪舞前的熱身動作，接下來眾人便開始在引導下進入禪舞的境界，從熱身開始，經歷禪舞，到以靜默作為結束，費時約二十分鐘，舞畢，眾人皆感覺到心情輕鬆，頭腦清爽。這一群人其實是我們精神科醫療團隊的成員。

你是帶著什麼樣的心情來開始一天的工作的？相信有不少人往往是帶著一付緊繃的身心來開始一天的工作。之所以會開始邀請同仁們一起來跳禪舞，是因為我相信讓同仁們從啟動自己輕鬆愉快的心情，來開始一天的工作，會使的大夥們在工作時的活力與能量更加提昇。所以我開始邀請大家在一天工作開始的頭二十分鐘，就先聚在一起來一段讓人身心舒暢的禪舞。

am 8:20 關懷病患時間

禪舞結束之後，是醫療團隊成員關懷病患的時間，大夥開始分頭與個人所負責關懷的病患問候與交談。

「王伯伯，您早，昨天睡的如何？」音樂治療師帶著甜美的笑容問候道，前幾天還因為自己是被強迫住院而大發脾氣的王先生，臉上也露出了笑容，顯然他已逐漸的感受到了這裡的工作人員對他的關懷與善意。

「醫師助理，我好想念我的女兒ㄡ，妳可不可以打電話給我家裡，叫她們接我回去，我要回家照顧我的女兒」小愛如此問到，但矛盾的是，她的先生就是因為她在發病情緒不穩時，會出現傷害小孩的行為，才將小愛送來醫院住院。

當初開始安排這一段「關懷時間」的想法是，雖然醫師與護士每天都會去查房，但在查房的時候，往往是以評估病患的病情與症狀，並適時的調整藥物或安排治療與復健活動為主，就病患而言，醫護人員的查房經常是來去匆匆的。

而為了讓我們對於住院病患的照顧，可以涵蓋病患的情緒、感受、心理、想法等等的層面，經過醫療團隊的腦力激盪之後，我們開始實驗性的實施「關懷人」制度，目的就是為了要讓每位病患在社會心理層面的困擾與需要，在住院期間，也能夠得到關懷與照顧。

實際的做法是，我們將醫療團隊的成員包括醫師助理、護理人員、心理師、社工師與音樂治療師等，與住院病患做分組搭配，平均每位工作人員要負責去關懷五位病患。

樣的做法實施以來，雖然有時只是簡單的問候與輕切的微笑，卻可以讓病患感受到來自工作人員的關心，工作人員也可以藉此更密切的瞭解病患在住院期間的心理狀態與想法。

am 8:40晨會

在與病患做了簡單的互動之後，醫療團隊成員現在來到急性病房的會議室參加例行的晨間會議。

護理人員開始報告：「大家早，昨天出院兩位十二床吳XX、十八床林小珠，林小珠轉日間病房。住院一位，第十二床的廖XX…….」大夥還記得一個半月前，小珠剛住院時，神情緊張，口中念念有詞，有明顯的幻聽、妄想，對工作人員也充滿敵意。一個半月的時間，出院前小珠已經能夠跟其他病友一起玩撲克牌，一起輕鬆說笑，她準備轉到日間病房接受下一步的職業功能復健。

晨會的主要內容是先由護理人員報告昨天一天中住院病患的情況，包括有那些病患辦理了出院，又新入哪些病患，病患是為何住院，住院後的情況如何等等，護理人員報告完後，通常醫師會與團隊成員討論個案的問題與診斷，並擬定初步的治療或復健的方向。

在討論完新入院的病患之後，醫療團隊會繼續針對一些住院病患的病情、在住院中所呈現的問題、病患病情穩定後的職能復健計劃、或者近期將出院病患的出院計劃等議題來進行討論。

「住院第三天的王XX，這兩天仍然經常一個人在房間裡對著窗戶自言自語，並會不時的比手畫腳……」

「第三床的劉伯伯，昨天夜裡睡眠可，但清晨起來上廁所時，因步態不穩跌到，左前額有一道裂傷，當時聯絡值班醫師處理，縫了三針，目前血壓穩定，意識清醒…….」

「十六床X小春，因為行動不便，有時請病友幫忙上下床鋪或者輪椅，但小春會趁機去偷吻攙扶她的男性病友，所以現在男病友都不願再去攙扶她。」

討論完病患的病情之後，接著由精神醫療團隊中每位成員扼要的報告一下他今天的工作計劃，這樣一來團隊成員彼此可以了解其他專業的工作計劃與內容，並藉此機會讓團隊成員可以針對工作上需要相互支援，或互相協調溝通的部分有所互動。除此之外，有時也會藉著晨會的時候，讓彼此有些對話，或是心情與生活經驗上的分享，當然也包括有時發洩一下對於彼此的不滿。

今天大家還討論了要養些什麼動物來進行「寵物治療」，小狗、兔子、鸚鵡、養魚、烏龜、甚至蛇都被點名了，沒關係，反正是腦力激盪，但一提到誰來照顧這些寵物時，大家就沒聲音了。

晨會通常進行20分鐘到50分鐘不等，視病患狀況與討論情形而定。

am 9:20團體時間

晨會結束後，如果當天我沒有安排門診，便開始帶著團隊成員去查房，或是主持住院病患的團體。

今天的團體一共有八位病友參加，這次團體的主要內容是要讓個案藉著昨天在繪畫活動中所完成的作品來談談自己的心靈世界，因為昨天職能治療師給大家定的繪畫主題就是「我的心靈世界」。

一位女病友畫的是三個女子，她把這三個女子分別命名為星星、月亮、太陽，在我的詢問下她解釋到：「我一直希望有姊姊，所以我畫的是我心裡想要的三個姊姊。」問她為什麼希望有三個姊姊，她回答到「我在家裡面常常只有一個人很孤獨，所以我希望有三個姊姊，她們就可以在家陪我，如果一個嫁了，也還有兩個姐姐可以照顧我。」這位病友在兩個禮拜前才在幻聽的唆使下，把己的長髮剪的像平頭一樣的短。

「我畫的是一個漩渦，因為我的心裡就像漩渦一樣的混亂」這位二十出頭的男性病友（阿金），這半年來出現過四、五次解離的症狀，每次都是在情緒受到刺激之下，開始出現情緒激動的攻擊行為，但事後個案對於自己的行為則完全沒有記憶。住院後經過幾次的會談，才瞭解到個案是一位在成長的過程中經常遭到毆打的受虐兒，而在會談與治療性的團體中，也觀察到個案在情緒表露的能力方面出現了明顯的障礙，尤其是無法以健康的方式來發洩心中的憤怒。

「我的心裡就像這一座活火山，不定時的會爆炸….」鐵生因為反覆吸食毒品並出現了精神症狀而住院，從圖畫中，大家看到的是，這座火山所噴出來的東西佈滿了火山之外其他空白的空間，而這些從火山裡迸出來的，有數不清的問號、各種宗教的象徵符號，甚至有納粹的符號，透露出了內心的混亂與對人生的疑惑。

在急性病房裡，我們在不同的時間，安排了不同性質的團體，這些團體，往往具有著不同的功能，有的團體讓我們可以觀察評估個案的病情發展，有的可以幫助我們進一步去瞭解個案的內心世界，有的團體目的在幫助病患了解自己所患的疾病，與所服用藥物的功能與副作用，有的則是為了增加病友的人際互動技巧。

am10:20藥物調整

在查房完畢或是團體結束之後，我帶著醫師助理開始檢視病歷，並討論那些病患需要調整藥物，那些病患需要進一步的醫療處置等等。在精神醫療中，對於較嚴重的精神病患者，如精神分裂症、躁鬱症或妄想症等，藥物治療往往是在急性治療期間的主軸，而醫師則會參考病患的臨床症狀、身體狀況、服用藥物後的反應、以及是否有副作用等等因素，針對每一個病患的個別情況，來調整藥物的用法與劑量。

am10:40與病患及家屬會談

這一段住院期間，正好有一男（阿金）一女（小曼）兩位病患都是因為反覆出現陣發性的解離狀態而住院的，兩位病患各住在不同的原住民村落，卻都是因為自幼長期受到來自母親的肢體與情緒上的虐待，而造成容易日後當情緒受刺激時容易出現解離的現象。

在與小曼個別會談的時候，瞭解到小曼小的時候經常遭到母親在酒後莫名其妙的毆打，現在雖然已經成年且嫁人了，看到自己的母親仍然會不寒而慄。上星期安排的家族會談中，曾邀請小曼的先生、父親、母親、及姊姊一起會談，當時也對於小曼母親與小曼之間的互動有了更深入的了解。

今天的會談則只邀請小曼的先生來，主要的用意是試圖去協助小曼與先生來改善彼此之間溝通不良的問題，小曼因為過去長期遭受到母親的虐待與大吼大叫，在面對權威時會不由自主的感到焦慮不安，而當先生因為不耐煩而對她大聲吼叫時，往往也會觸動小曼內在恐懼的神經，嚴重的時候就會陷入解離狀態。

我在會談中試著幫助先生去瞭解小曼恐懼的感受與原因，並幫助小曼學習去跟先生表達內心的感受。

會談結束時，我們與先生約好下次會談的時間。當然我知道這是一個無法立竿見影的工程，然而我們的介入與協助似乎也開啟了個案逐步改善的契機，在幾次會談下來，小曼的表情明顯的輕鬆了許多。

am11:20急診病患處理

會談結束，我正在與醫師助理討論病患的情形時，手機響起，急診室告知，一位老先生被安養中心的工作人員送來急診室，因為他昨天夜裡突然在房內非常激動的大喊大叫，整夜不睡。

與病患會談之後，發現病患最近有明顯的身體妄想，他懷疑自己身體裡面有好幾條蛇在鑽洞，所以造成嚴重的胃出血。但工作人員表示，曾帶病患看醫師，檢查之後並無胃出血的情況，但病患仍一直堅持要到某大醫院去住院治療。工作人員在不勝其擾的情況下，只好請求精神醫師協助。在了解了病患的狀況後，我嘗試勸病患住院接受進一步的檢查與治療，病患雖然表示願意住院，但又似乎有所顧慮，眼神中透露心中似乎另所盤算，但我們還是先讓病患辦理了住院。

am11:35刑警登門拜訪

準備離開急診室時，一位早已在一旁等候的未曾謀面的男子走向我，他做了簡單自我介紹：「梅主任，我是XX分局的刑警」幾句簡單的社交性談話後，體型魁武的刑警表明了來意：「上個禮拜XX地區的公共電話有遭到縱火的情形，我們懷疑縱火的人可能有精神方面的問題，所以特別來跟梅醫師請教一下，也許梅醫師可以提供一些線索。」

我與這位刑警並肩走回我的辦公室，在談話中，我自由聯想的提供了一些想法，對案情的進展大概幫助有限，但我們達成默契有新的靈感或消息時會聯絡對方。

noon12:00午餐休息時間

好不容易可以休息了，我回到宿舍中享用午餐，午餐尚未用畢，手機又響起，電話的另一端傳來急性病房護理長的聲音「報告主任，剛剛由安養中心送來住院的X伯伯不見了」護理長繼續分析，病人可能是趁著餐車進出時逃跑的。我原本想在用完午餐後，還要小睡片刻，這下子也別想安穩的睡了。但我還是容許自己悠閒的吃完水果後，再發動墨綠色的吉普車，加入尋找病人的行列。

找一位從病房逃跑的老先生，並不如想像中的容易。一路上，看到單獨行動的老先生，我就特別留意，身材相貌有一點相似的（這樣的人還遇到三、四位），就藉故上前攀談，我記得老先生右眼有較明顯的白內障，但在尋人的途中，才發現有白內障的老先生比比皆是。

「剛住院不到一個小時的病患，還是位老先生，居然能夠從病房逃跑，還沒有人看到，這事也太扯了一些，一定要病房護理長好好檢討，並追究相關責任（這口吻好像是在立法院中常聽到的）。」在尋人途中，我一面留意過往行人，一面思量著。正好經過了一家開幕不久的連鎖咖啡店時，我又想想，病患走失，工作人員心理壓力也很大，現正全體總動員來找人，病房的戒護工作有疏失是事實，到時檢討自然要賞罰分明。但現在大家都在焦急的找人，我索性買了幾杯咖啡冰沙來慰勞一下工作人員的辛勞，也舒緩一下大家緊張、自責的心情，究竟這類的狀況是難免會發生的。當然咖啡喝完，該檢討的還是要檢討，該負責的還是得負起責任，該下台的還是要下台…..。

pm 1:50急診室又來電

正在尋找病人的時候，手機又響起，「梅主任，我這裡是急診室，有一位從花蓮來的、說是跟您約好的病患已經到了。」

這位病患的家屬在接近中午的時候打電話來科裡，表示她的媳婦昨天情緒很激動，摔壞了家裡的東西，必須要緊急送醫請求協助。接到電話的心理師把家屬的談話轉達給我，並表示說「家屬說，她們已經在趕來鳳林的路上了。」我當時心想，這樣緊急的情況大概是需要住院的吧，所以也先打電話回病房瞭解是否還有空床。

「病人亂不亂？」因為人還在院外，我問來電的急診護士，想先瞭解一下患者的狀況與急迫性。

「不會啊，她就靜靜坐在椅子上。」護士小姐答道。

pm 2:05 趕到急診室

見到個案的時候，果然看到個案靜靜的坐在椅子上，並無激動吵鬧的跡象，跟我上午收到訊息後所勾畫出的印象有相當的出入。

簡單談了幾分鐘，大概知道個案的問題主要是屬於情緒方面的困擾，而非精神病的急性發作，這時我察覺到自己心裡有些不悅，因為看起來這並不是一個很緊急的狀況，卻來掛急診，而我此時正忙著處理病患逃跑的事。既然瞭解到個案的情況不是那麼的急，我決定先去處理心裡仍掛念的事。

於是我引導個案與家屬到精神科的會談室裡，請她們再等候一下，我則回到病房裡去，繼續針對病患走失的事，跟護理長做了一些討論，並給了一些指示後，再回到會談室去。走向會談室的途中，我也調整了一下自己的原先稍微不悅的情緒與想法，想想，家屬必然是看到個案的情況覺得不妙，才會急著陪同個案，開了五十多分鐘的車程，前來請求協助，所以雖然個案在行為上看起來並不激動混亂，但是在心理或情緒上，可能正經驗到了難以承受的痛苦與折磨……..。

pm 2:20 一位恐慌症合併憂鬱症婦女對於坐月子的見解

當我進入會談室時，坐在一角的個案抬起頭來看看我，並且露出略帶尷尬的微笑，陪個案前來的婆婆則正兜弄著一邊發出歡呼聲、一邊爬上爬下的小男孩。經過一番爭扎，做婆婆的把小男孩帶了出去，會談室中突然安靜了許多。

個案是一位三十出頭的女性，過去一年多曾經因為情緒的困擾多次前往台北就醫，雖然住在花蓮，但是對花蓮的精神科醫師不瞭解也缺乏信心，因為常在電視上看到在台北執業的某某醫師上節目或接受訪問，所以寧可每次坐三個小時的火車到台北去看病。看來我們這些後山精神醫師還是得加強宣傳一下才是。

而這一次，個案會到我們醫院來，主要乃是因為這三四天下來個案又開始陷入情緒低落、經常哭泣、而且會覺得胸口很悶，並會出現陣發性的心悸與無法呼吸的窒息感。會談中瞭解到個案是一位恐慌症合併憂鬱狀態的個案，這次應該算是病情的復發。

在談到第一次發病的情況時，個案回憶到，她是在生第一胎的產後第三天開始出現恐慌的症狀。談到這裡，個案說了一段天底下每一位為人丈夫都應該聽一聽的話：「我覺得中國人很注重坐月子的觀念是很有道理的，而且我覺得坐月子除了要給產婦的身體坐月子，也要給產婦的心理坐月子。」「像我在生完產之後，家裡因為怕照顧不好，就安排我到一家醫院的坐月子中心去坐月子，在那裡雖然會弄很多補品幫產婦進補，但是每天大部分的時間，我都是一個人在空蕩蕩的房間裡面，我覺得好孤獨，也有一種失落的感覺。」也就是在這樣的情況下，個案開始出現了恐慌的症狀。

我聽了不禁完爾，心裡想著：「個案說的真好」的確，從我與一些曾經經歷產後憂鬱狀態的婦女們的談話中，可以發現產婦在生完孩子之後，在心理上是更需要有人陪伴與照顧的，不然的話，往往會覺得自己只是一個幫夫家傳宗接代的工具，這種感覺會讓產婦覺得自己不再被需要與重視，而突然失去了自我的價值感。

在會談中，我評估這回個案顯然是過去的憂鬱狀態與恐慌症狀的復發，我決定先開立抗憂鬱藥物與抗焦慮藥物來協助個案緩解其症狀，然後在往後的追蹤時，再看看是否需要藥物與心理治療雙管齊下。

03:40代尋人間正義

與個案談完之後，總算可以在辦公室輕鬆一下，這時我想起來一通這幾天一直沒找到人的電話。

「嗨，XX，好久不見，最近在忙什麼….」這回總算找到人了，電話的一端是一位頗富有正義感且關心婦女議題的法律界朋友。

「是這樣的，我要跟妳討論一位個案情況，看看妳能不能給一點建議……」

接著我開始扼要的說明這位不幸個案的遭遇。

她是一位四十多歲的女士，因為長期的情緒低落且不時有自殺的念頭，而在友人的陪同下來到精神科門診接受治療，但對於抗憂鬱藥物的反應並不顯著，於是開始安排個案接受心理治療，在幾次的會談之後，個案才終於吐露了埋藏在心中近十年的秘密。

原來她曾經在多年以前，在暴力威脅之下，連續的遭到一名男子的性侵害，當時的她既無助又恐懼，這件事成了她多年以來的從不敢對人說起的秘密。

而後來還有接連的不幸發生在個案家中，多重的折磨與煎熬，使得多年來個案總是活在羞愧、憤怒、憂鬱、自責與絕望交雜的痛苦深淵。

而當我企圖幫助她走出憂鬱的過程中，我發現，除了一般的心理治療原則之外，有必要去幫助個案採取一些能夠有助於讓她從創傷中復原的行動。但是因為法律追溯期已過，我們還能做什麼呢。我於是邀請社工與我一起去幫助個案尋求一些相關的資源，我相信我們還能做一些事，也必須要做一些事，就算已經不能從司法上還個案一個公道，仍然可以採取一些行動，讓加害人在道德上以及良心上受到譴責。但在這樣的過程中，如何保護個案不再受到二度傷害，是必要的考慮。

友人在電話中給了我一些回應與建議。她也趁機會跟我討論一個手頭上可能與精神錯亂有關的案子。我們約好下個禮拜，找個時間再就彼此的個案當面詳談。

pm 4:10巡房

再來到病房，去巡視病患。

護理人員報告，生民利用去福利社購物時，偷喝了一瓶保力達B，後來被福利社的工作人員發現時，生民竟然對工作人員叫囂並口出威脅。由於生民回病房後情緒持續激動，並破口大罵，我們決定先給予藥物注射，讓生民安靜下來。

走在病房的走廊上，小愛又再度的走向我：「醫師，我什麼時候可以出院」

這位病患的精神症狀雖不嚴重，但因功能退化，懶散，缺乏動機，且過去在家多次出現情緒激動、以及攻擊家人的暴力行為，所以當初家人從北部將病患送來住院時，就已經決定要讓個案在醫院長期療養。然而，病患心中仍不斷期待家人來接她出院，「我們要聯絡妳的家人來當面談談…..」我答道，雖然心理知道家屬大概對於個案的情況已經感到十分無力，甚至想要放棄，而希望個案在慢性機構裡長期療養。但是看到病患每天都充滿期待的詢問，醫療團隊決定近期再聯絡家屬來談一談。也許會有更好的選擇吧，既可以減輕家裡的負擔，又可以讓病患常常看到家人。例如說將病患轉回北部的某某療養院，或者建議家屬安排患者去家裡附近有精神科醫院的日間病房繼續接受復健等等。

巡完病房時，也快到五點鐘下班時間，衛生所的公衛護士打電話來，提醒我不要忘了明天早上九點到十點在衛生所舉辦的「憂鬱症講座」。

走失的病人仍未有消息，儘管我們已經聯絡了管區警察、附近的幾個鐵路站，當然也通知了安養中心，以及幾個我們研判病患可能前去的地方。

走在回到宿舍的路上，我心裡默默祈禱這逃跑的病患能平安就好，跑到哪裡都沒關係。

下班了，去游個泳吧

這真是忙碌的一天，我決定跟老婆與女兒，到東華大學去游泳，放鬆一下。

我們沿著花東縱谷由南往北，開著墨綠色的吉普車，悠閒的奔馳在鳳林鎮的鄉間小路，品味著縱谷的山林與田野的風光，隔著綠油油的、廣闊的田野，向右望去，可以看到綿延的海岸山脈，向左望去，則是層層相疊的中央山脈。

吹著來自太平洋，又混合著花東縱谷裡所散發出的綠色芬芳的微涼北風，車上播放著凱文柯恩的「綠鋼琴」，自然全身舒暢，心曠神怡。

我喜歡這在這充滿綠意的田野間駕車奔馳，讓傍晚微涼的野風吹亂頭髮，「這也算是我一天的辛勞，又對人間社會貢獻良多，所應得的報酬。」，不待好人好事的表揚，我自我獎勵著。

車子輕緩的滑進到東華大學，駐衛警的和善總是贏得我心裡的讚賞。到了接近游泳池時，發現今天門前的空地，居然沒有停半輛車子，心裡覺得不妙，鐵門上貼著一張通告，走進一看：「配合政府分階段限水措施，本游泳池自即日起暫停開放，敬請見諒。」

游不成也好，反正肚子也有點餓了，不如就順勢而為。

駐衛警在我們驅車離去時，仍保持著一貫親切的笑容。

東華大學的後街，這幾年的飲食業可是愈發精進。隨便走進一家都弄得小有格調，各類簡餐、義大利麵、刀削麵、扁食、拉麵也都經濟實惠、各擅勝場。

看到小女兒邊吃邊玩的開心的模樣，妻子與我也樂在其中。一天的壓力與辛勞早已遠離。

晚上八點左右，回到家中，我與老婆決定來看一部電影（DVD），我要看「翡翠谷」，老婆說要重看「齊瓦哥醫生」，正在討論的時候，三歲的女兒堅持要看已經看過十幾遍的「小飛俠」。

也好，這樣我就可以被迫到我的書房，打開電腦，寫下這一篇「精神醫師的一天」，今天距離七月號月刊的交槁日期，只剩下十二天。（2002/05/23）

後記：

1.          幸好不是每一天都這麼緊湊忙碌，但忙碌的時候，我會提醒自己這就是醫師高收入所要付出的代價。我們病房也不會經常走失病人，否則大概我跟護理長早就走路了，但一年有幾個病人企圖逃跑，總是會有的。

2.          至於可能有的讀者還在關心那位走失病患的去向與下落。我們第二天就有了消息，該病患居然自己搭計程車從花蓮到西部地區的一家醫院要求住院，據瞭解，他曾經在該醫院住院多次，也曾經有從安養中心不假外出，自己跑到該院住院的紀錄。我知道該醫院也有精神科，希望該病患會得到很好的照顧。

3.          本文中關於病患的稱呼與描述都經過修改，以維護病患的隱私權，如有姓名雷同者則純屬巧合。